Луцькому міськрайоному суду Волинської області
Позивач: П.І.Б (позивач)
с. _______, Луцького району вул. _____.
Відповідач: П.І.Б. (відповідач)
м. Луцьк, вул. Гнідавська, ___.
Ціна позову: 9 152,43 гривень
Позовна заява
про відшкодування 1 152,43 гривень майнової
і 8 000 гривень моральної шкоди заподіяної злочином.
Вироком Луцького міскрайонного суду від 14 червня 2005 року № 0-000/2005 громадянина П.І.Б. (відповідач) було засуджено за скоєння злочину передбаченого ч.1 ст. 121 КК України і призначено покарання з застосуванням ч.1 ст. 69 КК України – три роки шість місяців позбавленя волі.
18 березня 2005 року близько 11 год. 30 хв. П.І.Б. перебуваючи в стані алкогольного сп’яніння знаходячись в будинку № 00 по вулиці Рівненській в селі ___________ Луцького району, під час сварки зі мною, П.І.Б (позивач) на грунті особистих неприязних відносин завдав мені удар господарським ножем в область живота, чим заподіяв проникаюче ножове поранення з пошкодженням тонкої кишки і брижі тонкої кишки, які ускладнились внутрішньо-черевною кровотечею і розлитим перитонітом які за ступенем тяжкості відносяться до тяжких тілесних ушкоджень, що підтверджується висновком експерта № 000 Волинського обласного бюро судово-медичної експертизи.
Даними злочинними діями П.І.Б. (відповідача) мені було завдано майнову шкоду в розмірі 1 152,43 грн, що підтверджується фіскальними чеками. Цю сумму я потратила на медикаменти, що мені призначили лікарі під час лікування.
Також даним злочином мені було завдано моральної шкоди, яку я оцінюю в 8 000 гривень у зв’язку з тим, що я зазнала фізичного болю і страждання під час вчинення злочину і в період лікування, глибокими переживаннями за своє життя і здоров’я.
Відповідач до теперішнього часу не відшкодував мені жодної копійки ні майнової ні моральної шкоди, що вказує на байдуже і безвідповідальне ставлення до наслідків свого діяння.
На підставі вищевикладеного, у відповідності до ст. ст. 28 КПК України, ст. ст. 23, 1167, 1177 ЦК України, та ст. ст. 3,15,118 і 119 ЦПК України, -
ПРОШУ:
1. Стягнути з громадянина П.І.Б. (відповідач) на мою користь завдану мені його злочинними діями матеріальну шкоду в розмірі 1 152,43 гривень, та моральну шкоду в розмірі 8 000 гривень.
2. Витребувати з луцького міскрайонного суду кримінальну для огляду справу № 0-000/2005.
ДОДАТКИ:
1. Копія вироку Луцького міскрайонного суду від 14 червня 2005 року № 0-000/2005 в 2-х екземплярах.
2. Копії фіскальних чеків в 2-х екземплярах.
3. Копія виписки з медичної карти амбулаторного хворого № 0000 в 2-х екземплярах.
4. Висновок експерта № 000 Волинського обласного бюро судово-медичних експертиз в 2-х екземплярах.
5. Копія довідки Луцької міської клінічної лікарні на суму 402,32 гривень в 2-х екземплярах.
6. Копія довідки Луцької міської клінічної лікарні на суму 285,35 гривень в 2-х екземплярах
11.06.2008 р.
___________ П.І.Б.
| 
